《文山州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》發(fā)布

原標(biāo)題：《文山州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》發(fā)布

文山州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃

為深入貫徹黨中央、國務(wù)院和省州黨委政府決策部署，推進(jìn)文山州“十四五”經(jīng)濟(jì)社會(huì)平穩(wěn)健康發(fā)展，增進(jìn)群眾民生福祉，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)能力，依據(jù)《中共云南省委云南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》和《文山壯族苗族自治州國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》編制本規(guī)劃。

一、“十三五”回顧

“十三五”期間，文山州逐步建立起與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保障制度，形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度，有效解決了人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。

一是應(yīng)保盡保取得突破。

全面實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保計(jì)劃?！笆濉蹦?，文山州參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)378.23萬人（其中：城鎮(zhèn)職工參保22.75萬人，城鄉(xiāng)居民參保355.48萬人），比“十二五”末356.57萬人增加21.66萬人。2020年，基本實(shí)現(xiàn)參保全覆蓋。

二是醫(yī)保制度體系更加完善。

整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，合并實(shí)施生育保險(xiǎn)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有機(jī)銜接，商業(yè)保險(xiǎn)與政策保險(xiǎn)融合發(fā)展。

三是醫(yī)保付費(fèi)方式改革向縱深推進(jìn)。

協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式，扎實(shí)開展總額預(yù)算下的打包付費(fèi)、單病種付費(fèi)支付方式，實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)國家付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，貫徹落實(shí)國家組織藥品和耗材集中帶量采購。

四是基金監(jiān)管取得新突破。

2019年以來，全州全覆蓋檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4083家次，行政處罰9件，追回醫(yī)保基金3327.87萬元，打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢基本形成。建立內(nèi)控制度和行政執(zhí)法制度，統(tǒng)一全州執(zhí)法文書，建立行政執(zhí)法監(jiān)督制度，依法行政水平得到提升。

五是醫(yī)保服務(wù)大局作用凸顯。

助力脫貧攻堅(jiān)，實(shí)現(xiàn)既定人群脫貧目標(biāo)，確保全州建檔立卡貧困人口650225人實(shí)現(xiàn)100%參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，住院報(bào)銷比例達(dá)到90%以上，有力化解因病致貧、因病返貧問題。全力做好疫情防控，共撥付醫(yī)療保障專項(xiàng)基金2250萬元，保障新型冠狀病毒感染肺炎集中救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)。

六是醫(yī)保服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。

實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保人員醫(yī)保費(fèi)用“一站式”結(jié)算服務(wù)，積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地結(jié)算，有效解決異地就醫(yī)參保人員“跑腿報(bào)銷”、墊付醫(yī)療費(fèi)用增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重和報(bào)銷周期長問題。全面推行醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理，推行繳費(fèi)基數(shù)、單位參保登記、人員變動(dòng)等業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理，實(shí)現(xiàn)手機(jī)APP繳納城鄉(xiāng)居民參保費(fèi)。全面推廣使用醫(yī)保電子憑證看病就醫(yī)，全州申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證144.52萬張，占參保人員的38.24%。

七是群眾獲得感顯著提升。

統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種管理服務(wù)和城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障，對兒童血液病、兒童惡性腫瘤等10種發(fā)病率高的疾病提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。國家集中采購藥品、談判藥品加速落地，國家集中采購藥品價(jià)格平均下降54%。城鎮(zhèn)職工政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)87.69%、高于全省86.94%報(bào)銷比例，城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)76.97%、高于全省73.33%報(bào)銷比例。

“十三五”期間，文山全民醫(yī)療保障事業(yè)取得了長足發(fā)展，但也必須清醒認(rèn)識(shí)到，存在推進(jìn)全民參保有待加強(qiáng)、管理服務(wù)流動(dòng)人口難度大、疾病譜變化加劇、籌資空間與需求增長的矛盾不斷顯現(xiàn)、基金監(jiān)管和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)問題突出、醫(yī)療保障經(jīng)辦能力和經(jīng)辦水平還有待提高等問題。在“十四五”時(shí)期，要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，圍繞文山“三個(gè)示范區(qū)”的發(fā)展定位，切實(shí)增強(qiáng)歷史責(zé)任感，搶抓醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展的機(jī)遇，砥礪奮進(jìn)，不斷完善更加公平、更有效率、更可持續(xù)、更加安全、更加便捷的醫(yī)療保障制度體系，為文山力爭到“十四五”末經(jīng)濟(jì)總量實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)5”，各縣（市）排名進(jìn)入全省同類別“第一方陣”，打好民生基礎(chǔ)。

二、指導(dǎo)思想、基本原則和主要目標(biāo)

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)決落實(shí)省、州兩級(jí)黨委和政府深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施健康文山戰(zhàn)略，堅(jiān)持新發(fā)展理念，以更好保障人民醫(yī)療健康需求為根本目標(biāo)，推動(dòng)制度體系更加成熟定型，引導(dǎo)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)資源優(yōu)化配置，建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，推動(dòng)全州醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展。

（二）基本原則

——堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)、創(chuàng)新治理。堅(jiān)持和完善黨領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療保障工作的體制機(jī)制，堅(jiān)持和完善中國特色醫(yī)療保障制度，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，貫徹新發(fā)展理念，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，構(gòu)建新發(fā)展格局能力和水平，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。

——堅(jiān)持以人為本、共享發(fā)展。堅(jiān)持人民主體地位，堅(jiān)持共同富裕方向，深化醫(yī)療保障制度改革，推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，始終做到發(fā)展為了人民、發(fā)展依靠人民、發(fā)展成果由人民共享，增進(jìn)人民福祉，促進(jìn)社會(huì)公平，不斷實(shí)現(xiàn)人民對美好生活的向往。

——堅(jiān)持覆蓋全民、保障基本。將基本醫(yī)療保障作為基本權(quán)益依法覆蓋全民，遵循普惠公平、互助共濟(jì)、權(quán)責(zé)匹配，持續(xù)推動(dòng)制度規(guī)范統(tǒng)一。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過度保障，穩(wěn)定發(fā)展預(yù)期。

——堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)。科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確?；鹂沙掷m(xù)。發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)治理和政策集成，增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，提高醫(yī)?；鹗褂眯省７婪痘饣疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提高資金運(yùn)行安全水平。

——堅(jiān)持共建共治、系統(tǒng)集成。堅(jiān)持政府、市場、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保多主體協(xié)商共治，增強(qiáng)聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系健康發(fā)展，提高協(xié)同治理水平。

（三）發(fā)展目標(biāo)

到2025年，全民醫(yī)保參保質(zhì)量全面提升，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

——建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加規(guī)范統(tǒng)一，覆蓋范圍和質(zhì)量穩(wěn)中有升，各方權(quán)利義務(wù)責(zé)任對等均衡，待遇保障機(jī)制更加公平適度。醫(yī)療保障待遇清單制度有序?qū)嵤?，醫(yī)療保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，制度間、人群間差距逐步縮小，醫(yī)療保障公共服務(wù)可及性顯著提升。

——建設(shè)法治醫(yī)保。堅(jiān)持普法與依法治理相結(jié)合，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)，制度政策法治化程度明顯提升，單位和個(gè)人依法參保繳費(fèi)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，行政執(zhí)法進(jìn)一步規(guī)范，長效監(jiān)管機(jī)制全面形成，多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制更加健全。

——建設(shè)安全醫(yī)保。醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實(shí)，群眾醫(yī)療保障安全感顯著提升。基金安全穩(wěn)健，醫(yī)療保障信息平臺(tái)安全運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強(qiáng)化，防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制基本建立。

——建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障管理數(shù)字化、智能化水平顯著提升。醫(yī)保電子憑證普遍推廣，信息化、標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)一步加強(qiáng)，智能監(jiān)控應(yīng)用更加穩(wěn)定高效，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)持續(xù)完善，傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式共同發(fā)展，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮，分層分類保障有機(jī)銜接，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，人民群眾能夠獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

展望2035年，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，盡力而為、量力而行，在全面建成中國特色醫(yī)療保障制度體系的基礎(chǔ)上，文山州實(shí)現(xiàn)待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，藥品耗材價(jià)格穩(wěn)中有落，經(jīng)辦服務(wù)高效便捷，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。

三、全民醫(yī)療保障主要任務(wù)

（一）提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量

堅(jiān)持“?；尽⑷采w、重質(zhì)量、兜底線、可持續(xù)”的工作原則，鞏固與擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，從人人參保到人人穩(wěn)定參保，從制度參保到實(shí)際獲得，覆蓋范圍和質(zhì)量穩(wěn)中有升。

扎實(shí)推進(jìn)全民參保。

●一是推進(jìn)實(shí)施全民參保計(jì)劃。落實(shí)用人單位和職工依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)和責(zé)任，引導(dǎo)非從業(yè)人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。完善政策措施和優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，加強(qiáng)與人社、稅務(wù)、公安等部門對接協(xié)調(diào)，進(jìn)一步加強(qiáng)摸排及促保力度。

●二是實(shí)現(xiàn)參保動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)管理。依法落實(shí)政府、用人單位、個(gè)人、社會(huì)的醫(yī)療保障權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。利用醫(yī)保信息平臺(tái)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對，確保流動(dòng)就業(yè)背景下參保人員不斷保、不漏保。

●三是健全重點(diǎn)群體參保機(jī)制。全面落實(shí)低保、特困、易返貧致貧人口等困難群眾分類資助參保政策，完善大學(xué)生、靈活就業(yè)人員、退役軍人等特殊人員參保銜接機(jī)制，實(shí)現(xiàn)各類人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)參盡參。

優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。

●一是建立統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦體系。按照統(tǒng)一的平臺(tái)支撐和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則，構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)管理信息化支撐體系，形成符合醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)一體化應(yīng)用格局。

●二是服務(wù)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)。積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，加強(qiáng)稅務(wù)部門、醫(yī)療保障和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，提高參保登記、基數(shù)或費(fèi)款申報(bào)、繳費(fèi)退費(fèi)、個(gè)人查詢、轉(zhuǎn)移接續(xù)等事項(xiàng)的便利度。在推廣“非接觸”繳費(fèi)基礎(chǔ)上，為特殊人員參保繳費(fèi)提供更加便捷、高效的渠道。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。

嚴(yán)格落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單，規(guī)范醫(yī)療保障項(xiàng)目內(nèi)涵、保障范圍、政策標(biāo)準(zhǔn)、保障措施等，在清單授權(quán)范圍內(nèi)制定醫(yī)療保障政策，堅(jiān)持規(guī)范決策權(quán)限，實(shí)現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標(biāo)準(zhǔn)合理均衡。統(tǒng)一全州門診住院待遇標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍，實(shí)施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。

（二）促進(jìn)穩(wěn)健可持續(xù)籌資運(yùn)行機(jī)制

建立與全州社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制，分類實(shí)施各類籌資政策，優(yōu)化醫(yī)療保障籌資結(jié)構(gòu)。加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，切實(shí)提高基金共濟(jì)能力、抗風(fēng)險(xiǎn)能力，制度運(yùn)行更加安全平穩(wěn)，更好滿足參保群眾基本醫(yī)療保障需求。

健全科學(xué)有效的籌資機(jī)制。

●一是完善州級(jí)統(tǒng)籌制度。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)施醫(yī)療救助州級(jí)統(tǒng)籌。

●二是促使籌資相對均衡。健全醫(yī)保參保繳費(fèi)政策，逐步均衡不同主體的籌資責(zé)任，堅(jiān)守互助共濟(jì)本質(zhì)，穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)、相對均衡、穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。

●三是完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

分類實(shí)施籌資政策、優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。

●一是合理確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，單位繳費(fèi)率為職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2%左右，可根據(jù)基金收支結(jié)余情況動(dòng)態(tài)調(diào)整費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)；按照規(guī)定繳費(fèi)年限繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用的退休人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

●二是嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，對特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對象、穩(wěn)定脫貧戶、脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶、喪失勞動(dòng)能力的一、二級(jí)重度殘疾人（含三級(jí)殘疾中的智力和精神殘疾）居住在邊境一線行政村的農(nóng)村重點(diǎn)優(yōu)撫對象、邊境一線行政村的農(nóng)村居民等國家規(guī)定的特殊困難人員按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)資助參保。

加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

●一是全面實(shí)施預(yù)算績效管理。城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱謩e建賬、分賬核算，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。

●二是加強(qiáng)基金中長期精算。設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)分析與預(yù)警指標(biāo)體系，科學(xué)規(guī)劃基金管理權(quán)限。構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制，保障基金平穩(wěn)運(yùn)行。

●三是加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警。逐步將人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用變化因素納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，鞏固應(yīng)對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制，構(gòu)建基金運(yùn)行監(jiān)管長效機(jī)制。

（三）構(gòu)建多層次醫(yī)療保障制度體系

著力構(gòu)建以基本醫(yī)保為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，進(jìn)一步增強(qiáng)保障能力，更好滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。

完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

●一是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，制定符合全州實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。鞏固實(shí)施城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌，改革城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌，不斷完善住院統(tǒng)籌政策。

●二是保障參保人員待遇。貫徹落實(shí)國家和省關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見，持續(xù)抓好“兩病”門診用藥保障政策落地。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例不低于85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例不低于70%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到10萬元，城鄉(xiāng)居民不低于15萬元。

完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

●一是完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善大病保險(xiǎn)籌資、支付、管理、經(jīng)辦服務(wù)等政策標(biāo)準(zhǔn)，有效解決參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題，減輕自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

●二是合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民年人均可支配收入的50%；城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)支付比例不低于90%，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)支付比例不低于60%；對符合條件的城鄉(xiāng)低收入人口及穩(wěn)定脫貧戶，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。合理確定大病保險(xiǎn)最高支付限額。

完善醫(yī)療救助制度。

●一是建立醫(yī)療救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。加強(qiáng)部門協(xié)同，實(shí)行各類困難群眾身份信息共享，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入到醫(yī)療救助范圍。針對不同困難類型，實(shí)施分層分類救助。規(guī)范救助費(fèi)用的范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)，積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障。

●二是全面落實(shí)資助參保繳費(fèi)政策。按照民政、殘聯(lián)、退役軍人局等相關(guān)部門精準(zhǔn)識(shí)別確定的救助對象，根據(jù)國家制定的資助標(biāo)準(zhǔn)，給予參保資助。

●三是健全重點(diǎn)救助對象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制。重點(diǎn)救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，對經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他保障措施報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助；根據(jù)醫(yī)療救助資金統(tǒng)籌規(guī)模，適當(dāng)提高年度救助限額。

●四是完善重大疾病醫(yī)療救助政策。優(yōu)化重點(diǎn)人群重大疾病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，防范和化解因病致貧返貧，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。

落實(shí)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障政策。

●一是落實(shí)臨時(shí)綜合保障政策。在重大疫情防控期間，對于州域內(nèi)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的、符合衛(wèi)生健康行政部門疾病診療方案的確診及疑似患者，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入臨時(shí)綜合保障。

●二是落實(shí)重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策。按照國家規(guī)定，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，醫(yī)?；鹣阮A(yù)付、后結(jié)算，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。

●三是執(zhí)行臨時(shí)擴(kuò)大保障范圍的政策。認(rèn)真執(zhí)行國家和省在重大疫情時(shí)出臺(tái)的有針對性政策和措施，落實(shí)國家重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度。

加強(qiáng)多重醫(yī)療保障制度政策銜接。

●一是強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

●二是推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多重保障的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給。

●三是鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)。將促進(jìn)慈善醫(yī)療發(fā)展列為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的必要內(nèi)容。

做好醫(yī)保政策與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略銜接。

●繼續(xù)鞏固拓展好脫貧成果，精準(zhǔn)細(xì)致做好納入防止返貧人口參保繳費(fèi)，有效銜接鄉(xiāng)村振興，動(dòng)態(tài)監(jiān)測農(nóng)村低收入人口參保繳費(fèi)情況，確保應(yīng)保盡保。

●全面對標(biāo)對表國家和省的政策標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)“摘帽不摘責(zé)任、摘帽不摘政策、摘帽不摘幫扶、摘帽不摘監(jiān)管”要求。

●加強(qiáng)與民政、鄉(xiāng)村振興等部門的信息共享，建立高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，健全防范化解因病返貧致貧的長效機(jī)制。

（四）建立管用高效醫(yī)保支付機(jī)制

全面落實(shí)總額預(yù)算管理。全面實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算按病種分值付費(fèi)改革。

積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革。

●一是完善多元復(fù)合支付方式。提升DIP國家試點(diǎn)改革工作質(zhì)量，協(xié)同推進(jìn)實(shí)施床日付費(fèi)、打包付費(fèi)、單病種付費(fèi)支付方式，積極探索更好發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式。完善緊密型縣域內(nèi)醫(yī)共體打包付費(fèi)，建立“總額包干、結(jié)余留用、合理超支自擔(dān)”的正向引導(dǎo)激勵(lì)機(jī)制。增強(qiáng)支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)協(xié)同性，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，嚴(yán)控目錄外不合理費(fèi)用增長。

●二是貫徹落實(shí)醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等支付管理政策。全面執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及限定支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

●三是全面執(zhí)行互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策。根據(jù)國家和省統(tǒng)一部署，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的常見病、慢性病線上復(fù)診服務(wù)納入醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶\療費(fèi)和藥費(fèi)醫(yī)保負(fù)擔(dān)部分，實(shí)現(xiàn)在線直接結(jié)算，為參保人提供方便、快捷的醫(yī)保服務(wù)。

●四是力推談判藥品“雙通道”政策落地生效。將國家醫(yī)保談判藥品（含同通用名仿制藥和生物類似藥）全部納入“雙通道”保障藥品范圍，并根據(jù)國家醫(yī)保談判藥品調(diào)整情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，同時(shí)將符合門診醫(yī)保支付使用的文山州職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病用藥納入“雙通道”保障范圍。

完善醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。

●一是規(guī)范“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法。按照全省統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，優(yōu)化定點(diǎn)申請、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判等程序，建立兩定機(jī)構(gòu)績效考核機(jī)制和退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大信息變更、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽、中止、解除等情形，應(yīng)提前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

●二是不斷完善協(xié)議管理平等協(xié)商談判機(jī)制。簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，營造公平、公正、公開的協(xié)議管理環(huán)境。下放協(xié)議管理權(quán)限，暢通醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理入口。

●三是加大監(jiān)管力度。修訂完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，建立行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，切實(shí)落實(shí)不符合條件醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)管理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化、信息化。

●四是積極引導(dǎo)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)不斷創(chuàng)新服務(wù)方式和內(nèi)容。更好為廣大參保群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)，使醫(yī)療服務(wù)行為、就醫(yī)購藥行為、經(jīng)辦管理行為更加規(guī)范。

（五）構(gòu)建嚴(yán)密有力基金監(jiān)管機(jī)制

健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理制度，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力，守住基金風(fēng)險(xiǎn)底線，保障基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保，加強(qiáng)跨部門聯(lián)合執(zhí)法，鼓勵(lì)社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，營造全社會(huì)關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，確保醫(yī)療保障基金安全高效、合理使用。

構(gòu)建基金監(jiān)管長效機(jī)制。

●一是夯實(shí)法制基礎(chǔ)。全面深入實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及國家、省制定的其他醫(yī)保管理規(guī)章，制定符合我州州情的醫(yī)保工作管理辦法及制度。

●二是規(guī)范行政執(zhí)法。嚴(yán)格執(zhí)行行政處罰程序規(guī)定，全面落實(shí)《云南省醫(yī)療保障行政處罰裁量基準(zhǔn)規(guī)則》，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，建立完善行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。

●三是推進(jìn)監(jiān)管制度改革。深入落實(shí)《推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點(diǎn)任務(wù)清單》，健全醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計(jì)等部門和法院、檢察機(jī)關(guān)共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度。加強(qiáng)信息共享互通，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，建立醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理機(jī)制，實(shí)施守信激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信意識(shí)。完善全州統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和準(zhǔn)入、退出機(jī)制。

建立健全基金監(jiān)督檢查制度。

●一是完善監(jiān)督檢查制度。建立健全協(xié)議管理、智能監(jiān)測、 行政檢查“三位一體”監(jiān)管體系。完善日常全覆蓋巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，規(guī)范檢查啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程。做到行政執(zhí)法信息公示制度不斷健全、執(zhí)法行為過程記錄、執(zhí)法全程可回溯、重大執(zhí)法決定法制審核全覆蓋。

●二是完善“雙隨機(jī)、一公開”[1]監(jiān)管制度。建立健全監(jiān)督檢查范圍、監(jiān)督檢查對象、檢查重點(diǎn)、檢查內(nèi)容社會(huì)公示制度，健全動(dòng)態(tài)隨機(jī)抽取機(jī)制，科學(xué)抽取執(zhí)法人員，確保行政執(zhí)法公開、公平、公正。

●三是推進(jìn)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新。開展基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)，探索建立信用評(píng)價(jià)“紅黑名單”制度，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用懲戒。推進(jìn)政府購買第三方服務(wù)參與基金監(jiān)管，借助信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。

完善社會(huì)基金監(jiān)督制度。

●一是健全社會(huì)參與共治機(jī)制。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。建立信息披露、公示制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

●二是建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度。聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。

●三是健全完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。暢通投訴舉報(bào)渠道，建立規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制。邀請新聞媒體參與明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。健全全州舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)財(cái)政預(yù)算制度，確保獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)保障。

提升基金監(jiān)督檢查能力。

●一是完善內(nèi)控機(jī)制。嚴(yán)格按照相關(guān)要求完善內(nèi)部控制制度，圍繞基金收支、管理、監(jiān)督等各個(gè)環(huán)節(jié)，全面梳理基金內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立風(fēng)險(xiǎn)防控臺(tái)賬，落實(shí)防控措施。完善經(jīng)辦流程控制，建立定期對賬、費(fèi)用兩級(jí)審核、管控評(píng)估等管理機(jī)制，強(qiáng)化職能審核運(yùn)用，加強(qiáng)對基金支出審核工作，進(jìn)一步提高維護(hù)基金安全的自覺性，從源頭上防范風(fēng)險(xiǎn)。

●二是健全網(wǎng)格化管理能力。按照屬地管理和“誰簽約、誰負(fù)責(zé)”的原則，實(shí)行層層負(fù)責(zé)制，實(shí)現(xiàn)橫向到邊、縱向到底的監(jiān)管格局，應(yīng)用監(jiān)管成效考核促進(jìn)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)到位。

（六）實(shí)施醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)高質(zhì)量發(fā)展

充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)供給，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，不斷激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。

常態(tài)化開展國家藥品、醫(yī)用耗材帶量采購工作。組織全州各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)參與聯(lián)盟采購。完成國家組織集中藥品、耗材帶量采購任務(wù)，積極參與州（市）級(jí)聯(lián)盟藥品、耗材集中帶量采購，有序推進(jìn)州級(jí)和州內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟藥品、耗材集中帶量采購。落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理使用中選產(chǎn)品。

完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。

●一是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目、價(jià)格行為，從嚴(yán)控制新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，維護(hù)患者合法權(quán)益。梳理完善現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)保支付相關(guān)政策，規(guī)范項(xiàng)目內(nèi)涵，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理。

●二是建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。加快推進(jìn)全州公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整落實(shí)落地。合理確定價(jià)格調(diào)整總量，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整監(jiān)測評(píng)估基礎(chǔ)工作與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制實(shí)施情況的績效評(píng)價(jià)工作，加強(qiáng)評(píng)估成果應(yīng)用。

●三是完善藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，完善藥品、醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購政策，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格不合理現(xiàn)象。建立公平公開競爭的市場價(jià)格形成機(jī)制。探索對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的醫(yī)保目錄外藥品實(shí)施基準(zhǔn)價(jià)格制度，開展醫(yī)藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)的監(jiān)測與披露工作，建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度。

建立健全醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測制度。

●一是完善藥品價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制。建立藥品價(jià)格供應(yīng)異常變動(dòng)監(jiān)測預(yù)警機(jī)制和藥品成本調(diào)查機(jī)制，完善藥品供應(yīng)和采購信息共享機(jī)制，定期監(jiān)測藥品價(jià)格和供應(yīng)變化情況，建立全覆蓋的藥品價(jià)格信息監(jiān)測體系。

●二是完善醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材的價(jià)格采購信息監(jiān)測，提升醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動(dòng)的分析預(yù)警應(yīng)對能力，強(qiáng)化醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，遏制醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。

（七）推動(dòng)文山自制符合條件藥品納入醫(yī)保支付

全面推進(jìn)“健康文山”建設(shè)，貫徹落實(shí)國家支持生物醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展措施，以《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》為基礎(chǔ)，根據(jù)目錄藥品的調(diào)整權(quán)限和程序，積極推薦具有文山民族特色、使用廣泛、療效好，符合條件的民族藥、醫(yī)院制劑、中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。

支持文山生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

●一是利用和發(fā)揮區(qū)域特色醫(yī)藥資源優(yōu)勢。充分發(fā)揮文山獨(dú)特的原料資源、市場的集散輻射功能、科研的創(chuàng)新支撐、品牌的影響力等優(yōu)勢，推動(dòng)創(chuàng)新產(chǎn)品推廣應(yīng)用，助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，打造具有文山州特色的生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新地標(biāo)。

●二是促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。強(qiáng)化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預(yù)方案。推動(dòng)質(zhì)量可靠、療效確切的中藥飲片和醫(yī)院制劑更大的發(fā)展和使用的空間。滿足人民群眾對臨床效果好、安全有效、使用方便、價(jià)格合理的中藥飲片和醫(yī)院制劑的治療需求。

推進(jìn)文山更多民族藥、院內(nèi)制劑和中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。積極推進(jìn)我州藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的以文山三七為主要原料的系列藥品、中藥飲片（配方顆粒）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)中醫(yī)藥制劑進(jìn)入醫(yī)保目錄。優(yōu)先將功能療效明顯、特色優(yōu)勢突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片、制劑實(shí)行自主定價(jià)，爭取將針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)擴(kuò)大納入醫(yī)保支付范圍，適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)保報(bào)銷比例。

四、全民醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系

牢牢把握高質(zhì)量發(fā)展的主題，以解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂為根本目的，聚焦群眾醫(yī)保需求，完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)人性化，業(yè)務(wù)經(jīng)辦一體化，監(jiān)督管理智能化，社會(huì)協(xié)作多元化，決策依據(jù)數(shù)字化。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率達(dá)到80%，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率達(dá)到100%。

（一）建設(shè)高效便捷醫(yī)療保障服務(wù)體系

深入推進(jìn)“放管服”改革，補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)，加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)經(jīng)辦能力建設(shè)，簡化經(jīng)辦流程，為人民群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。

全面提高醫(yī)療保障服務(wù)水平。

●一是加快醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照國家醫(yī)保經(jīng)辦大廳設(shè)置與服務(wù)規(guī)范要求，加快經(jīng)辦大廳（窗口）、政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)、經(jīng)辦流程標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進(jìn)程。落實(shí)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)名稱、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”，并利用多種渠道向社會(huì)公開。推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)，細(xì)化到每個(gè)環(huán)節(jié)，為群眾提供良好辦事環(huán)境。

●二是健全醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系。合理配備服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，建立全州統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，制定和完善經(jīng)辦制度，探索推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）設(shè)立醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口，推動(dòng)服務(wù)下沉，方便群眾辦事。

●三是規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)流程。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦流程，整合服務(wù)環(huán)節(jié)、壓縮辦理時(shí)間，按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)限最短、辦事流程最簡“四最”要求，取消法律法規(guī)及國家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。為服務(wù)對象提供高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。

推進(jìn)提升醫(yī)療保障服務(wù)效能。

●一是建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制。實(shí)現(xiàn)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更”、“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記”、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)”、“異地就醫(yī)結(jié)算備案”、“門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算”、“醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更”、“生育保險(xiǎn)待遇核定與支付”等7項(xiàng)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)跨省通辦。

●二是推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)便捷化。落實(shí)政府服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，通過窗口端、移動(dòng)端、自助終端、服務(wù)熱線等多種服務(wù)模式，深化“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”應(yīng)用。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)與網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)的有效銜接。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障熱線服務(wù)與“12345政務(wù)服務(wù)便民熱線”相銜接。

●三是提升醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量。聚集熱點(diǎn)難點(diǎn)問題，優(yōu)化明確便民服務(wù)措施，實(shí)施“熱心、真心、耐心、貼心、暖心”五心服務(wù)法。開辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道，提升醫(yī)保適老服務(wù)水平。抓好“好差評(píng)”制度落實(shí)，保證每個(gè)差評(píng)都得到整改，形成評(píng)價(jià)、反饋、整改、監(jiān)督全流程銜接，推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量不斷提升。

（二）全面推動(dòng)“智慧醫(yī)?！甭涞貞?yīng)用

圍繞“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，加快醫(yī)保數(shù)字化改革。堅(jiān)持以全省醫(yī)保信息平臺(tái)為主體，全面推進(jìn)我州醫(yī)保信息化建設(shè)。發(fā)揮信息技術(shù)在優(yōu)化醫(yī)療保障要素和治理中的作用，逐步提升我州醫(yī)保精細(xì)化管理水平和優(yōu)質(zhì)化服務(wù)能力。

深化醫(yī)保智能應(yīng)用。

●一是建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。全面引入視頻監(jiān)控、人工智能、生物特征識(shí)別等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)卡前移。依據(jù)精準(zhǔn)智能的醫(yī)保監(jiān)控體系、內(nèi)控指標(biāo)管理體系，有效落實(shí)“事前提醒，事中控制，事后審核”的全流程監(jiān)控機(jī)制。實(shí)現(xiàn)構(gòu)建精確監(jiān)控的醫(yī)保管理模式，達(dá)到醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者和諧統(tǒng)一的目的。

●二是積極推動(dòng)數(shù)據(jù)應(yīng)用創(chuàng)新。完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對醫(yī)療保障信息平臺(tái)進(jìn)行全平臺(tái)數(shù)據(jù)采集，并進(jìn)行統(tǒng)一分析，形成各類分析報(bào)表，最終通過大屏、網(wǎng)頁、手機(jī)客戶端等方式進(jìn)行多樣化的數(shù)據(jù)可視化展示。從而監(jiān)控整個(gè)醫(yī)療保障信息平臺(tái)的運(yùn)行情況，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)管轉(zhuǎn)變。

提升智能數(shù)字服務(wù)。

●一是完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！惫芾矸?wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)定點(diǎn)協(xié)議管理。健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！闭唧w系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系。

●二是推廣醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用。加大醫(yī)保電子憑證功能的宣傳力度，提高社會(huì)公眾對電子憑證的認(rèn)知度。充分發(fā)揮醫(yī)保電子憑證基礎(chǔ)技術(shù)支撐作用，豐富醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付，在全州所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推廣使用，逐步形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務(wù)管理新模式。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍培養(yǎng)

堅(jiān)持政治引領(lǐng)，強(qiáng)化使命擔(dān)當(dāng)，優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提升隊(duì)伍能力素質(zhì)。進(jìn)一步完善考核評(píng)價(jià)機(jī)制，充分發(fā)揮激勵(lì)鞭策作用。建設(shè)一支政治素質(zhì)過硬、知識(shí)結(jié)構(gòu)合理、業(yè)務(wù)能力精湛、勤政廉政的醫(yī)療保障干部人才隊(duì)伍。

提升人才隊(duì)伍政治素質(zhì)。

把政治標(biāo)準(zhǔn)和政治要求貫穿融入隊(duì)伍建設(shè)全過程各方面，加強(qiáng)政治歷練，強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，站穩(wěn)政治立場，提升政治素養(yǎng)，強(qiáng)化重點(diǎn)崗位權(quán)力監(jiān)督，著力鍛造忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)人才隊(duì)伍。

加強(qiáng)人才隊(duì)伍配備及培訓(xùn)。

加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)人員科學(xué)配置，有序引進(jìn)高素質(zhì)專業(yè)化人才，暢通人員晉升渠道，穩(wěn)定經(jīng)辦人才隊(duì)伍。制定全州縣（市）醫(yī)保系統(tǒng)人員教育培訓(xùn)中長期規(guī)劃，堅(jiān)持多形式分級(jí)分類舉辦各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加深各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦人員對醫(yī)保政策的理解，有效提升醫(yī)保干部職工、醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)水平和工作能力。

抓好人才隊(duì)伍廉政建設(shè)。

注重抓早抓小、防微杜漸，實(shí)施靶向監(jiān)督，緊盯重要崗位、重點(diǎn)人員、重大任務(wù)加強(qiáng)全方位教育管理。定期組織開展警示教育，以案示紀(jì)、以案示法，防范廉政風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)基層醫(yī)保普法宣傳教育，提升群眾法治意識(shí)和法律素養(yǎng)，引導(dǎo)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)保法治意識(shí)。

五、 規(guī)劃實(shí)施保障措施

“十四五”時(shí)期，文山州醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展任務(wù)艱巨，必須廣泛動(dòng)員各方力量，完善保障措施，努力實(shí)現(xiàn)本規(guī)劃確定的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

切實(shí)加強(qiáng)黨對醫(yī)保工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程，把黨的政治優(yōu)勢、組織優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力。按照國家、省局、州委政府統(tǒng)一部署，研究解決深化醫(yī)療保障制度改革重大問題，結(jié)合實(shí)際抓好落實(shí)。加強(qiáng)監(jiān)督考評(píng)，實(shí)行跟蹤監(jiān)測，及時(shí)掌握和分析研判規(guī)劃實(shí)施情況，確保規(guī)劃落實(shí)。

（二）強(qiáng)化財(cái)政保障

加強(qiáng)中期財(cái)政資金規(guī)劃與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃實(shí)施的銜接協(xié)調(diào)，推動(dòng)建立與醫(yī)療保障事業(yè)相匹配的政府預(yù)算安排機(jī)制。各級(jí)醫(yī)療保障部門要積極爭取財(cái)政部門對醫(yī)療保障事業(yè)的支持，加大醫(yī)療保障專項(xiàng)資金投入，支持重大項(xiàng)目的實(shí)施。

（三）加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)監(jiān)測

健全統(tǒng)一管理、分工負(fù)責(zé)的統(tǒng)計(jì)工作體制，暢通數(shù)據(jù)采集渠道，建立現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)調(diào)查體系。搭建統(tǒng)計(jì)分析交流平臺(tái)，完善統(tǒng)計(jì)分析和決策咨詢機(jī)制。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)提高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和全面性。健全規(guī)劃實(shí)施統(tǒng)計(jì)監(jiān)測評(píng)估機(jī)制，強(qiáng)化對規(guī)劃實(shí)施情況的跟蹤監(jiān)測和情況分析。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)

發(fā)揮規(guī)劃的戰(zhàn)略導(dǎo)向作用。要加強(qiáng)對醫(yī)療保障重大方針政策的宣傳引導(dǎo)，做好政策宣傳解讀，切實(shí)維護(hù)本規(guī)劃在文山州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的指導(dǎo)性、權(quán)威性、嚴(yán)肅性和執(zhí)行力。構(gòu)建傳統(tǒng)媒體和新媒體相結(jié)合的全媒體宣傳新格局，暢通基層宣傳渠道，積極營造有利于規(guī)劃實(shí)施的輿論氛圍。

注釋：[1]在監(jiān)管過程中隨機(jī)抽取檢查對象，隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開。

來源：文山發(fā)布，文山州醫(yī)保局