馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡

原標(biāo)題：馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司“11·23”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2020年11月23日14點(diǎn)50分左右，馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司生產(chǎn)過程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《云南省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（云南省政府令155號(hào)）等規(guī)定，馬關(guān)縣人民政府于2020年11月24日成立“11·23”事故調(diào)查組，事故調(diào)查組由縣邊管委、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣工信商務(wù)局、縣總工會(huì)、縣人社局組成。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱相關(guān)資料、走訪調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過并分析了原因，確認(rèn)了事故的性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)事故責(zé)任者提出了處理建議，并提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司，成立于2015年5月22日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91532625343619630T，住所：馬關(guān)縣達(dá)號(hào)工業(yè)園區(qū)。注冊(cè)資本：肆仟貳佰萬元整。類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。法定代表人為：陳金興。經(jīng)營(yíng)范圍：混凝土、水泥制品生產(chǎn)及銷售；貨物運(yùn)輸。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展活動(dòng)）

二、事故發(fā)生地點(diǎn)、經(jīng)過、報(bào)告、救援及應(yīng)急處置評(píng)估情況

（一）事故發(fā)生地點(diǎn)

事故發(fā)生地點(diǎn)位于馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司2號(hào)生產(chǎn)線攪拌倉(cāng)內(nèi)。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年11月23日13時(shí)34分許，員工王國(guó)忠攜黃油槍進(jìn)入2號(hào)生產(chǎn)線料倉(cāng)（監(jiān)控顯示）。攪拌機(jī)控制系統(tǒng)顯示，14時(shí)48分43秒，操作員按響警報(bào)，14時(shí)49分03秒停止警報(bào)，14時(shí)49分28秒，林益龍（林益平在場(chǎng)）啟動(dòng)2號(hào)生產(chǎn)線。機(jī)器運(yùn)行約35秒后顯示故障（來自于林益平取證筆錄），林益平關(guān)掉機(jī)器停止工作，林益龍叫來鏟車，把攪拌機(jī)內(nèi)石料、水泥放進(jìn)鏟車，并往攪拌機(jī)里沖水，接著對(duì)攪拌機(jī)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)攪拌機(jī)里有異物，林益龍用手機(jī)照明，發(fā)現(xiàn)攪拌機(jī)倉(cāng)內(nèi)有一具無頭尸體，林益龍、林益平用水沖洗尸體，從無頭尸體的衣著初步判斷死者疑似本公司職工王國(guó)忠，15時(shí)04分林益龍向公司法人陳金興報(bào)告。

（三）事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后15時(shí)04分林益平打電話給公司法人陳金興（事故發(fā)生時(shí)在廠區(qū)）報(bào)告事故情況，陳金興及公司安全員林道茂及時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，15時(shí)07分陳金興打電話給公司總經(jīng)理陳金德，15時(shí)13分陳金德（事發(fā)時(shí)不在廠內(nèi)）打110電話報(bào)警，15時(shí)17分陳金德向縣邊管委陶有明報(bào)告事故情況，15時(shí)17分陶有明分別向邊管委查以奎及夾寒箐鎮(zhèn)政府報(bào)告事故情況。因陳金德打110時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)，15時(shí)20分陳金興再次打110報(bào)警，15時(shí)22分縣邊管委聶永鎮(zhèn)向縣應(yīng)急管理局報(bào)告，縣應(yīng)急管理局分別于15時(shí)28分和17時(shí)20分向馬關(guān)縣馬關(guān)縣政府和文山州應(yīng)急管理局報(bào)告了故事基本情況。

（四）事故救援情況

公司法人陳金興接到報(bào)告趕到現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)一具無頭尸體位于攪拌倉(cāng)內(nèi)，上半身被混凝土蓋住，下半身露在外，就組織馬和平、林益龍、林益平、林道貴、林道和、陳金印將無頭尸體從攪拌倉(cāng)內(nèi)抬出，隨后用水對(duì)攪拌倉(cāng)進(jìn)行沖洗，才在攪拌倉(cāng)內(nèi)找到死者頭顱，經(jīng)尸首還原，再次確認(rèn)死者為公司保潔員王國(guó)忠，救援工作結(jié)束。

（五）應(yīng)急處置評(píng)估

馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司“11·23”一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故是馬關(guān)縣工貿(mào)企業(yè)近年來經(jīng)濟(jì)損失最大的一次事故，經(jīng)評(píng)估，事故發(fā)生后，事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)、救援行動(dòng)開展有序，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員做好疏導(dǎo)，事故應(yīng)急處置到位，救援過程中未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

三、事故造成的人員傷亡、善后處理及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成的人員傷亡情況

人員傷亡情況：死亡1人。

死者基本情況：王國(guó)忠，男，漢族，1971年1月27日生，49歲，身份證號(hào)：532624197101270714，身份證住址：麻栗坡縣天保鎮(zhèn)城子上村委會(huì)哪肘村一組和諧路1號(hào)。

（二）善后處理情況

事故發(fā)生后，事故單位馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司及時(shí)與死者家屬溝通協(xié)商，雙方經(jīng)過協(xié)商已達(dá)成賠償協(xié)議。王國(guó)忠尸體已火化送回老家安葬；馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司賠償死者家屬壹佰貳拾萬元整（￥1200000.00），賠償款已打到死者家屬賬戶上，死者家屬情緒穩(wěn)定，無其他訴求。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失145萬元。

四、事故發(fā)生的原因

（一）事故直接原因

1.死者王國(guó)忠安全意識(shí)淡薄，在未經(jīng)任何人指派、也未向當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告的情況下，擅自違章攜帶黃油槍進(jìn)入生產(chǎn)車間對(duì)三天前（2號(hào)生產(chǎn)線11月19日已進(jìn)行停機(jī)檢修）已檢修完畢的設(shè)備添加黃油，不幸跌入接料口，被運(yùn)行中的皮帶卷入攪拌機(jī)傷害致死。

2.馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司2號(hào)生產(chǎn)線皮帶輸送機(jī)接料端口未設(shè)置防護(hù)罩，在生產(chǎn)啟動(dòng)過程中，未認(rèn)真按照規(guī)定進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，設(shè)備啟動(dòng)前未安排人員對(duì)生產(chǎn)線進(jìn)行全面檢查，未確認(rèn)機(jī)械及周邊是否安全的情況下，直接啟動(dòng)運(yùn)行攪拌機(jī)，將誤入生產(chǎn)線料倉(cāng)作業(yè)的員工王國(guó)忠卷入皮帶輸送機(jī)帶入攪拌機(jī)傷害致死。

（二）事故間接原因

經(jīng)過調(diào)查認(rèn)定，造成該起事故的間接原因有以下幾方面：

1.公司檢查記錄不規(guī)范，沒有受檢查區(qū)域負(fù)責(zé)人簽字；

2.安全隱患排查不深入，僅有簡(jiǎn)單的地面隱患排查，無設(shè)備設(shè)施及生產(chǎn)區(qū)域排查情況，對(duì)查出的隱患未實(shí)行閉環(huán)管理。

3.未制定應(yīng)急演練計(jì)劃及演練方案，未開展專項(xiàng)及現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練。

4.未制定培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真開展培訓(xùn)教育，培訓(xùn)教育僅有駕駛員參加，死者王國(guó)忠等其他人員未參加培訓(xùn)。

5.特殊工種作業(yè)人員檔案不齊全。

6.未制作設(shè)備設(shè)施保養(yǎng)、維護(hù)及檢查記錄臺(tái)賬。

7.安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員變動(dòng)后未及時(shí)補(bǔ)充完善。

8.未制定保潔員崗位職責(zé)。

9.原料運(yùn)輸帶未按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置緊急拉線開關(guān)。

10.安全生產(chǎn)委托管理過程中，被委托公司履職不到位。

五、事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查后認(rèn)定：馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司“11·23”機(jī)械傷害死亡事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合以上原因分析，調(diào)查組提出如下處理意見：

（一）責(zé)任劃分

1.死者王國(guó)忠安全意識(shí)淡薄，在未經(jīng)任何人指派、也未向當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告的情況下，擅自違章攜帶黃油槍進(jìn)入生產(chǎn)車間對(duì)三天前（2號(hào)生產(chǎn)線11月19日已進(jìn)行停機(jī)檢修）已檢修完畢的設(shè)備添加黃油，不幸跌入接料口，被運(yùn)行中的皮帶卷入攪拌機(jī)傷害致死。應(yīng)負(fù)事故直接責(zé)任，鑒于當(dāng)事人在事故中已死亡，不在對(duì)其追究相應(yīng)責(zé)任。

2.馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司2號(hào)生產(chǎn)線皮帶輸送機(jī)接料端口未設(shè)置防護(hù)罩，在生產(chǎn)啟動(dòng)過程中，未認(rèn)真按照規(guī)定進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，設(shè)備啟動(dòng)前未安排人員對(duì)生產(chǎn)線進(jìn)行全面檢查，未確認(rèn)機(jī)械及周邊是否安全的情況下，直接啟動(dòng)運(yùn)行攪拌機(jī)，將誤入生產(chǎn)線料倉(cāng)作業(yè)的員工王國(guó)忠卷入皮帶輸送機(jī)帶入攪拌機(jī)傷害致死。應(yīng)負(fù)事故直接責(zé)任。

3.馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司檢查記錄不規(guī)范，沒有受檢查區(qū)域負(fù)責(zé)人簽字；安全隱患排查不深入，僅有簡(jiǎn)單的地面隱患排查，無設(shè)備設(shè)施及生產(chǎn)區(qū)域排查情況，對(duì)查出的隱患未實(shí)行閉環(huán)管理。未制定應(yīng)急演練計(jì)劃及演練方案，未開展專項(xiàng)及現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練；未制定培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真開展培訓(xùn)教育，培訓(xùn)教育僅有駕駛員參加，死者王國(guó)忠等其他人員未參加培訓(xùn)；未制作設(shè)備設(shè)施保養(yǎng)、維護(hù)及檢查記錄臺(tái)賬；安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員變動(dòng)后未及時(shí)補(bǔ)充完善；未制定保潔員崗位職責(zé)；特殊工種作業(yè)人員檔案不齊全；原料運(yùn)輸帶未按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置緊急拉線開關(guān)；安全生產(chǎn)委托管理過程中，被委托公司履職不到位。應(yīng)負(fù)事故管理責(zé)任。

4.馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司法人陳金興未按《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。

5.馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司安全員林道茂，未按《安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議

1.建議由馬關(guān)縣應(yīng)急管理局對(duì)負(fù)有事故直接責(zé)任和管理責(zé)任的馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司實(shí)施行政處罰；

2.建議由馬關(guān)縣應(yīng)急管理局對(duì)負(fù)有事故直接責(zé)任和管理責(zé)任的馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司法人代表陳金興實(shí)施行政處罰；

3.建議由馬關(guān)邊境經(jīng)濟(jì)合作區(qū)管理委員會(huì)對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任的馬關(guān)縣恒昇混凝土有限公司安全員林道茂進(jìn)行安全生產(chǎn)約談。

（三）對(duì)相關(guān)部門行政監(jiān)管部門、人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，馬關(guān)縣應(yīng)急管理局、馬關(guān)縣工信商務(wù)局、馬關(guān)邊境經(jīng)濟(jì)合作區(qū)管理委員會(huì)、夾寒箐鎮(zhèn)人民政府認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家和省州縣安全生產(chǎn)工作會(huì)議、文件精神和決策部署，依照相關(guān)規(guī)定要求開展安全生產(chǎn)檢查活動(dòng)，對(duì)安全生產(chǎn)工作做了全面的安排部署和檢查落實(shí)，安全生產(chǎn)“五落實(shí)五到位”制度健全，對(duì)事故發(fā)生企業(yè)監(jiān)管履職到位，未發(fā)現(xiàn)失職、瀆職等問題。

七、事故防范措施及整改建議

此起事故的發(fā)生，反映出我縣部分工貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全意識(shí)淡薄，主體責(zé)任不落實(shí)，各種規(guī)章制度及操作規(guī)程不健全，隱患排查治理不到位，對(duì)檢查出的隱患未實(shí)行閉環(huán)管理，負(fù)責(zé)人及安全管理人員管理水平低，難以適應(yīng)新形勢(shì)的安全生產(chǎn)管理需要，部分生產(chǎn)設(shè)備存在缺陷，不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在管理上只注重經(jīng)濟(jì)效益，不重視安全生產(chǎn)工作。主要體現(xiàn)在以下方面：

1.企業(yè)的主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制管理體制不健全；

2.企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度及相關(guān)操作規(guī)程不健全；

3.企業(yè)隱患排查治理不力，安全管理不到位；

4.企業(yè)安全管理人員履職責(zé)任不落實(shí)；

5.企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)過程流于形式；

6.企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作落實(shí)不到位，未及時(shí)消除事故隱患；

7.企業(yè)對(duì)應(yīng)急管理工作不重視，應(yīng)急預(yù)案制定后未經(jīng)過有關(guān)部門備案，未制定應(yīng)急演練方案和演練計(jì)劃，未開展應(yīng)急演練；

8.部分生產(chǎn)設(shè)備存在缺陷，不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；

9.廠區(qū)部分區(qū)域存在監(jiān)控盲區(qū)和死角。

為防止類似事故的發(fā)生，應(yīng)采取以下措施加強(qiáng)安全防范工作。

1.企業(yè)必須嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任制。

2.企業(yè)要進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，做到遵章作業(yè)，遵章管理。

3.企業(yè)要進(jìn)一步完善安全管理機(jī)構(gòu)，配置業(yè)務(wù)精煉、認(rèn)真負(fù)責(zé)的安全管理人員，切實(shí)履行安全管理職 責(zé)。

4.企業(yè)要加大對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)力度，建立完善的安全培訓(xùn)體系，必須嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》認(rèn)真做好從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作。要讓從業(yè)人員熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和規(guī)章，各崗位的操作規(guī)程和操作技能，安全設(shè)備、設(shè)施、工具、勞動(dòng)防護(hù)用品的使用、維護(hù)等知識(shí)。

5.企業(yè)要進(jìn)一步加大對(duì)事故隱患的排查和整改治理力度，對(duì)排查出的隱患要進(jìn)行登記，并制定相應(yīng)的整改措施和整改方案，落實(shí)具體責(zé)任人，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)對(duì)存在的事故隱患進(jìn)行整改，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。

6.企業(yè)要制定切實(shí)可行的事關(guān)應(yīng)急救援預(yù)案并依照預(yù)案開展應(yīng)急救援。

7.增設(shè)監(jiān)控裝置，將生產(chǎn)區(qū)域及整個(gè)廠區(qū)納入監(jiān)控管理范圍。

8.負(fù)有監(jiān)管職責(zé)的部門要加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管對(duì)象的日常監(jiān)管。

馬關(guān)縣“11·23”事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

2020年12月31日

來源：馬關(guān)縣人民政府網(wǎng)